意外と知らない？公的医療保険の手厚い制度内容をご紹介！民間の医療保険への加入は必要か？

はじめに

日本に住む全ての人々にとって、公的医療保険は非常に重要な存在です。しかし、その制度の詳細については十分に理解されていないことも多いです。この記事では、公的医療保険の種類や主要な制度の内容について解説します。

公的医療保険の種類

ここでは、公的医療保険の種類について説明します。

• 健康保険
  健康保険とは、特定の企業に属する従業員や、その扶養家族が入る公的医療保険です。
  健康保険には、大企業の従業員等が加入する「健康保険組合」や、健康保険組合がない企業の従業員等が加入する「協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）」、海上で働く船員が加入する「船員保険（全国健康保険協会管掌健康保険）」があります。
  • 健康保険組合
  • 協会けんぽ
  • 船員保険
• 国民健康保険　
  国民健康保険は、他の医療保険制度（被用者保険、後期高齢者医療制度）に加入されていない全ての住民の方を対象とした医療保険制度です。都道府県及び市町村（特別区を含む）が運営する「市町村国保」と、業種ごとに組織される「国保組合」があります。
  • 市町村国保
  • 国保組合

公的医療保険の給付内容

公的医療保険では各種の給付制度があります。それぞれの制度について概要を説明します。

医療給付

• 療養の給付(訪問看護療養費含む)　
  病院などで治療を受ける際に、保険証を提出すれば、医療費の自己負担額は原則3割で済みます。例えば窓口で3,000円の自己負担額を支払った場合、医療費の総額は実は1万円近くかかっています。これは7割を公的機関が「療養の給付」として支払ってくれているためです。
  なお、保険証については、現在はマイナンバーカードが保険証として利用可能になり、国はマイナンバーカードへの移行を促進しています。
• 入院時食事療養費　
  入院中に提供される食事の費用について、一定額を超えた分の給付を受けられる制度です。制度が適用されると、患者の負担は一食につき460円で済みます。低所得者の場合は一食につき210円、低所得者かつ過去1年間の入院期間が90日を超えている場合は一食につき160円、70歳以上で特に所得が低い場合は一食につき100円がそれぞれ自己負担分となります。
• 入院時生活療養費　
  65歳以上の方が入院した場合に、所得に応じて、入院時の食事代（食材料費＋調理コスト相当）や居住費（水道光熱費相当）について一定額を超えた分の給付を受けられる制度です。通常、患者の負担は、一食につき食費460円＋居住費370円となります。低所得者は一食につき210円＋370円、特に所得が低い場合は一食につき130円＋370円、特に所得が低く入院医療の必要性の高い患者の方や、老齢福祉年金受給者は一食につき100円（食費のみ）の負担となります。
• 高額療養費 (自己負担限度額)　
  高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
  平均的な所得の人であれば、1ヵ月の自己負担額は約８万円程度でよく、それ以上はかかりません（保険適用外の費用は除く）。(国民健康保険サイト、協会けんぽサイト)
  　
  ただし、払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」もあります。
  　
  医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示することで自己限度額までしか支払わなくて良い制度もあります。
  　
  残念なことに先進医療にかかわる費用の部分は高額療養費制度が適用されませんが、以前は先進医療だったものが年々保険医療の対象になってきているので、先進医療の対象については最新の情報を確認されることをお勧めします。なお、ご参考までに、こちらの記事を紹介しておきます。要約すると先進医療が必要なケースは非常に稀で、いざ必要となってもその先進医療を受けられる病院が近くにないこともあるという現状を説明した内容です。

現金給付

• 出産育児一時金　
  被保険者又はその被扶養者が出産した場合、原則50万円(令和5年4月から)が支給されます。国民健康保険では、支給額は条例又は規約の定めるところによります。
• 埋葬料／葬祭費　
  被保険者又はその被扶養者が死亡した場合、健康保険・共済組合から埋葬料として定額5万円が支給されます。また、国民健康保険、後期高齢者医 療制度においては、条例又は規約の定める額(ほとんどの市町村で1~5万円程度)が支給されます。
  被扶養者が死亡した場合は、被保険者に家族埋葬料が支給されます。
• 傷病手当金　
  被保険者が業務外の事由による療養のため労務不能となった場合、その期間中、最長で1年6ヶ月、1日に付き標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。
• 出産手当金　
  被保険者本人の産休中(出産日以前42日から出産日後56日まで)の間、休んだ期間について1日に付き標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。ただし、休んだ期間にかかる分として、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。

まとめ

この記事では、公的医療保険の種類や主要な制度について解説しました。医療機関で治療を受けた時に自己負担額が3割ですむことはみなさん当然ご存知のことと思いますが、その他の制度内容をきちんとご理解されていたでしょうか？
　
高額療養費制度を活用すれば月の自己負担額は約8万円程度で済むことや、高額療養費制度の対象外である先進医療については、以前は先進医療だったものが年々保険医療の対象になってきており、最新の情報を確認すること、また必要となるケースは非常に稀であり、いざ必要になっても近くにその先進医療を受けられる医療機関がないこともあるなどの現状を説明しました。
　
以上を踏まえた上で、それでももっと手厚い安心を求める場合には、民間の医療保険への加入や、先進医療特約を付加するかどうかをご検討されると良いでしょう。
　
今回の情報がみなさんの医療費等に関する不安を少しでも解消し、さらに加入されている民間の医療保険の内容を見直すきっかけになれば嬉しいです。